余明輝

“今天是轉(zhuǎn)院的日子，住了4天又出院了?！卑不蘸戏实年惻吭谂笥讶懴逻@句話時(shí)，她的父親正因膠質(zhì)母細(xì)胞瘤引發(fā)的重癥肺炎而痛苦呻吟。今年4月以來，這位年邁患者已輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最頻繁時(shí)“1個(gè)月?lián)Q了4家醫(yī)院”。這一現(xiàn)象的直接推手，是醫(yī)保限額——針對腦癌靶向治療和肺炎治療，醫(yī)保均設(shè)定約8000元的限額，醫(yī)院為控制費(fèi)用，常在患者住院10天后強(qiáng)制要求出院轉(zhuǎn)院。（見10月27日《工人日報(bào)》）

新聞中的事件并非孤例，據(jù)媒體報(bào)道，一些醫(yī)院在實(shí)際執(zhí)行按病種付費(fèi)制度時(shí)，基于醫(yī)?？刭M(fèi)考量，出現(xiàn)分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院等情況，患者不得不“轉(zhuǎn)院求生”。

出現(xiàn)這種問題，主要在于當(dāng)前醫(yī)保政策中按病種付費(fèi)模式的細(xì)化落實(shí)不夠。按病種付費(fèi)旨在通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者病情分組，對同組患者確定相似費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、降低成本、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。然而在實(shí)際操作中，分組標(biāo)準(zhǔn)不夠精細(xì)，對合并癥、并發(fā)癥等情況考慮不足，醫(yī)院為避免超支，只能限制住院天數(shù)。這說明按病種付費(fèi)制度在面對復(fù)雜病情時(shí)，缺乏靈活性和針對性，未能充分適應(yīng)實(shí)際醫(yī)療需求。

事實(shí)上，我國按病種付費(fèi)早有制度安排。2014年國務(wù)院首次將按病種付費(fèi)寫入醫(yī)改政策，2020年中央深改委會(huì)議明確“持續(xù)推進(jìn)支付方式改革”。截至今年上半年，全國393個(gè)統(tǒng)籌區(qū)中實(shí)施按病組付費(fèi)191個(gè)、按病種分值付費(fèi)200個(gè)。今年8月國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，建立病種分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，增設(shè)“復(fù)雜病例調(diào)整系數(shù)”，建立“特例單議”機(jī)制，為復(fù)雜病人開辟“綠色通道”。這些制度安排體現(xiàn)了國家對按病種付費(fèi)改革的持續(xù)推進(jìn)和不斷優(yōu)化，但一些冰冷的現(xiàn)實(shí)說明這一制度在落實(shí)的“最后幾百米”還存在盲點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)引起有關(guān)方面重視。

讓按病種付費(fèi)的制度紅利惠及廣大患者，關(guān)鍵在于細(xì)化落實(shí)。醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步完善分組標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮合并癥、并發(fā)癥等因素；建立更加靈活的支付機(jī)制，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督，推進(jìn)“特例單議”機(jī)制有效落地，避免醫(yī)院因控費(fèi)而推諉患者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要積極主動(dòng)適應(yīng)按病種付費(fèi)制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。同時(shí)，建立有效溝通機(jī)制，讓患者及家屬了解按病種付費(fèi)政策，減少信息不對稱帶來的誤解。

公眾希望醫(yī)保制度最終能讓患者“用得起藥、住得起院、治得好病”。唯有科學(xué)控費(fèi)與保障質(zhì)量并重，方能讓更多患者在疾病面前感受到溫暖和希望，讓醫(yī)保制度成為人民健康的堅(jiān)實(shí)保障。