法治日報(bào)全媒體記者 張雪泓

投保時(shí)隱瞞患有甲狀腺結(jié)節(jié)，還能找保險(xiǎn)公司理賠嗎？近日，北京市海淀區(qū)人民法院審理了一起保險(xiǎn)糾紛案，李女士因投保時(shí)未如實(shí)告知健康狀況被保險(xiǎn)公司拒賠，法院判決保險(xiǎn)公司向李女士支付重大疾病保險(xiǎn)理賠款50萬元，駁回李女士要求保險(xiǎn)公司支付健康醫(yī)療保險(xiǎn)賠償款的訴請。

李女士訴稱，2020年4月，其在保險(xiǎn)公司同時(shí)投保重大疾病保險(xiǎn)和健康醫(yī)療保險(xiǎn)，其中重大疾病保險(xiǎn)保額為50萬元，健康醫(yī)療保險(xiǎn)年度給付限額100萬元。保險(xiǎn)期間內(nèi)，李女士被診斷出甲狀腺癌并住院進(jìn)行手術(shù)治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)自負(fù)部分為3600余元。出院后，李女士向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司拒賠。

保險(xiǎn)公司辯稱，李女士在2016年體檢時(shí)已查出甲狀腺結(jié)節(jié)，但李女士在投保時(shí)未將該情況如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，因此，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)人有權(quán)拒賠。

法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)應(yīng)限于保險(xiǎn)人提出的詢問范圍。本案中，關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司在該保險(xiǎn)投保單列明的告知事項(xiàng)中表述為“是否患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病”，李女士回答為“否”。李女士雖于2016年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，但現(xiàn)有證據(jù)未顯示李女士對其采取了治療措施或定期進(jìn)行復(fù)查。考慮到甲狀腺結(jié)節(jié)的多發(fā)及常見性，其并不必然屬于疾病范疇，故在保險(xiǎn)公司未具體詢問是否具有甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，李女士并不負(fù)有主動(dòng)告知義務(wù)。

關(guān)于健康保險(xiǎn)合同，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在該保險(xiǎn)投保單列明的告知事項(xiàng)中表述為“是否發(fā)生過甲狀腺結(jié)節(jié)的情況”，李女士回答為“否”。因保險(xiǎn)公司已明確詢問是否發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的情況，李女士未如實(shí)告知，而甲狀腺結(jié)節(jié)屬于與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的情況，故保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并對合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠償責(zé)任。

據(jù)此，法院作出上述判決。

法官說法

法官庭后表示，本案被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司同時(shí)投保了重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)，其中，重大疾病保險(xiǎn)中的詢問事項(xiàng)為概括性的，沒有列明具體內(nèi)容，在此情況下，被保險(xiǎn)人不負(fù)有主動(dòng)告知甲狀腺結(jié)節(jié)的義務(wù)。而健康保險(xiǎn)中的詢問事項(xiàng)明確為是否有甲狀腺結(jié)節(jié)，此時(shí)，被保險(xiǎn)人即負(fù)有如實(shí)告知其2016年體檢結(jié)果中載有甲狀腺結(jié)節(jié)情況的義務(wù)。因此，李女士在同一保險(xiǎn)公司投保的兩份保險(xiǎn)，雖均未告知甲狀腺結(jié)節(jié)情況，但發(fā)生了兩種不同的法律后果。