法治日報全媒體記者 徐偉倫

通訊員 梁瀚偉

張女士為3歲的女兒小蘋果（化名）投保了一份重疾險，每年5000余元的保費，對這個普通家庭來說并非小數目，但她的想法很樸素：“孩子平安長大，比什么都重要?！蹦菚r的她未曾想到，這份保單會在4年后成為一場訴訟的起點。孩子身患疾病需要接受開顱手術，保險公司卻在理賠時以先天疾病屬于免責條款為由拒絕理賠。近日，北京市懷柔區(qū)人民法院對此案審理后發(fā)現，相關的免責條款并沒有證據證明在當時做了提示和說明，因此不具有法律效力，保險公司應當賠付。

2024年，7歲的小蘋果頻繁出現愣神、肢體麻木的癥狀。北京某醫(yī)院的診斷結果讓張女士如墜冰窟——顱內病變需立即接受開顱手術。手術同意書上簽字時，她的手抖得幾乎握不住筆，卻強撐著對女兒微笑：“做完手術，媽媽帶你去游樂園。”

手術很成功，術后的小蘋果逐漸康復，但醫(yī)療費用壓得這個普通家庭喘不過氣。張女士想起那份重疾險，遂聯(lián)系了保險公司，卻沒想到，保險公司的《拒付通知書》如一盆冰水澆下——“先天性畸形屬免責條款，保險責任終止”。

她反復摩挲著合同上“重大疾病”四個字，她不明白：“白紙黑字的承諾，怎能說變就變？”張女士反復翻看保險合同，發(fā)現免責條款竟以蠅頭小字擠在腳注里，內容也含糊其辭。更令她心寒的是，當初推銷保險的業(yè)務員并非保險公司員工，簽約時對這些免責事項只字未提。

“我不能讓孩子白白受苦。”張女士以小蘋果名義提起訴訟。

庭審中，保險公司以附加診斷的疾病編碼“涉及先天性畸形”為由拒賠，并申請醫(yī)學鑒定。聽著對方律師拋出“ICD-10”“Q00-Q99”等專業(yè)術語時，張女士攥緊女兒的病歷本：“我們老百姓，難道活該吃啞巴虧？”

案件的爭議焦點落在兩處：保險公司是否盡到免責條款的提示說明義務？小蘋果的病是否屬于免責范圍？

作為主審法官的楊亞妹翻開卷宗那一刻，同樣身為母親的她心頭一顫，本應是無憂無慮的年紀卻遭此病痛折磨。她在翻閱案卷時比對保險條款，發(fā)現免責內容缺失關鍵釋義；保險公司提供的材料中，既無售后回訪記錄，也無證據證明向張女士解釋過專業(yè)術語；查閱《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10），主診斷編碼明確不屬于先天性畸形章節(jié)。

“普通家長如何理解‘ICD-10編碼’？保險公司如果未盡提示說明義務，等同于給消費者埋雷。”楊亞妹與其審判團隊成員在討論案情時說。面對保險公司的鑒定申請，楊亞妹更顯審慎：“現有證據不能表明保險公司盡到免責條款的提示說明義務，免責條款不產生效力，此時鑒定不僅增加訴累，還拖延正義。”據此，法院對鑒定申請未予準許，綜合案情后，判決保險公司全額賠付。

保險公司不服，提起上訴。二審法院審理后，判決駁回上訴，維持原判。

結案后，張女士撥通12368熱線，點名感謝楊亞妹：“她辦案時特別細心，非常負責，對待案件特別公正，她雖然年輕，但法律功底強，特別親民、接地氣?！?/p>

母親節(jié)前夕，雨水淅瀝，張女士執(zhí)意冒雨帶女兒到法院致謝，楊亞妹勸她改日再來，她卻說：“這份感謝，我等了很久，一天都不想拖?！?/p>

見到楊亞妹，小蘋果掏出一張紙條：“法官楊媽媽，您不僅是一位既漂亮善良又公正的法官，更是我心中的光。感謝您為我和媽媽創(chuàng)造了一個公正的環(huán)境……我想成為像您一樣的法官?！?/p>

楊亞妹接過信時，眼眶微紅，她蹲下身，鼓勵勇敢的小蘋果：“你的信寫得真好。未來的法官，現在就要好好學習哦?！?/p>