□ 平安聚焦

□ 本報記者 董凡超

“檢察機關依法監(jiān)督守住了老百姓的‘救命錢’！”近日，當法院再審撤銷原審錯誤判決時，湖北省通城縣醫(yī)療保障局工作人員如釋重負地說。

原來，涉案民營醫(yī)院2020年開通醫(yī)保結(jié)算后多次違規(guī)。2023年，該醫(yī)院在停業(yè)期間起訴醫(yī)保中心要求恢復醫(yī)保資格，獲一審法院支持。

去年8月，通城縣人民檢察院在專項監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)該案線索。經(jīng)調(diào)查，確認涉案民營醫(yī)院存在騙保事實、無證經(jīng)營等嚴重問題，認為原審判決違反法律規(guī)定，遂向法院發(fā)出再審檢察建議。今年4月，法院再審撤銷原判。檢察機關還推動縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局開展聯(lián)合清查，解除11家問題機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，追回違規(guī)醫(yī)保基金30余萬元。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”。實踐中，各地檢察機關充分發(fā)揮“監(jiān)督者”與“推動者”雙重角色，打擊治理醫(yī)保詐騙犯罪，協(xié)同有關部門筑牢醫(yī)保基金的安全防線，讓黨的惠民政策落在人民群眾心坎上，不斷厚植黨的執(zhí)政根基。

追贓挽損

近日，一筆流失的醫(yī)?；鹪谥貞c市開州區(qū)人民檢察院的依法監(jiān)督下，被成功追繳至醫(yī)保基金專用賬戶。

2024年6月，該院檢察官在篩查行政敗訴案件時，發(fā)現(xiàn)李某工傷賠償案中存在疑點：其入院自述為“不慎跌入河溝”，而交通事故認定書確認為第三方全責。

經(jīng)查，2020年2月28日傍晚，開州區(qū)某專業(yè)合作社員工李某下班后搭乘工友的電動三輪車回家。途中，工友操作不當導致車輛失控，李某摔傷后被緊急送醫(yī)治療，后被認定為工傷。然而，李某出院結(jié)算時，醫(yī)?；馂槠渲Ц读?5000余元醫(yī)療費。

“既然已經(jīng)認定交通事故為第三人負全責，那么醫(yī)療費應該由第三人承擔。但李某在入院記錄中卻自述‘行走時不慎跌入河溝’，完全隱瞞了交通事故的事實，導致醫(yī)保部門誤以為這是一起普通的意外事故，從而錯誤支付了本應由工友承擔的醫(yī)療費用?！鞭k案檢察官張放介紹說，正是這一虛假陳述，讓李某的丈夫張某在辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，誤導工作人員，騙取醫(yī)?；鹬С觥?/p>

2024年8月，檢察院向區(qū)醫(yī)保局制發(fā)檢察建議，督促追回資金并加強監(jiān)管。因李某夫婦拒不配合，線索被移送公安機關立案。今年4月，李某夫婦全額退還醫(yī)保金。鑒于案件情節(jié)較輕并退贓，檢察機關依法作出不起訴決定，并不再提出行政處罰意見，案件終結(jié)審查。

去年1月，河南省通許縣衛(wèi)健委在交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，杞縣某醫(yī)院在2019年至2021年間存在用藥異常情況，部分患者每日用量遠超標準，遂將線索移交公安機關。通許縣公安局立案偵查后，抓獲犯罪嫌疑人史某等人。

2024年11月，公安機關以史某涉嫌詐騙罪移送通許縣人民檢察院審查起訴。經(jīng)檢察機關細致核查，比對藥品采購、庫存與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，并核對手寫處方與系統(tǒng)錄入內(nèi)容，最終查明：史某在醫(yī)院管理期間，通過“兩本賬”方式實施騙保。實際用藥使用1.2克/支規(guī)格藥品共19592支，而在醫(yī)保系統(tǒng)中故意錄入該院并未采購的0.3克/支規(guī)格藥品78368支，騙取醫(yī)保基金近23.8萬元。

2月10日，通許縣檢察院以涉嫌詐騙罪對史某提起公訴，考慮到史某具有投案的主動性，且退贓退賠并取得諒解，結(jié)合其犯罪事實、情節(jié)及社會危害程度，依法提出了確定刑量刑建議。

“這筆錢能追回來，多虧了檢察機關，這個案子也給所有醫(yī)療機構(gòu)敲響了警鐘，千萬別打醫(yī)?；鸬闹饕??！痹谑盏绞纺惩死U的全部被騙醫(yī)?；鹂詈?，杞縣社會醫(yī)療保險中心相關負責人表示。

數(shù)據(jù)賦能

“大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型為我們開展醫(yī)保違規(guī)報銷整治工作提供了‘加速度’。目前，全市涉及民事案件違規(guī)報銷醫(yī)療費的醫(yī)保基金大部分被追回，檢察機關與法院、醫(yī)保局建立的聯(lián)動機制運轉(zhuǎn)良好，已依法挽回損失13萬余元。”近日，河南省安陽市人民檢察院民事檢察部主任李晶介紹說。

2023年初，安陽市檢察院檢察官在辦案時發(fā)現(xiàn)，部分案件中侵權(quán)方已承擔醫(yī)療費用，但當事人仍通過醫(yī)保報銷。面對海量的醫(yī)保報銷記錄和民事判決，人工篩查如同“大海撈針”。如何破解這一難題？檢察機關決定向大數(shù)據(jù)借力。

安陽市檢察院通過自主研發(fā)的“醫(yī)?；疬`規(guī)報銷法律監(jiān)督模型”，將全市近三年醫(yī)保報銷記錄與法院民事判決數(shù)據(jù)庫進行碰撞比對，迅速鎖定可疑線索。

經(jīng)核查，這些案件共涉及違規(guī)支付的醫(yī)?；?28萬元，在安陽市醫(yī)療保障局的積極配合下，首批追繳工作已全部完成。2024年，檢察官繼續(xù)運用大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型進行篩查，又在全市范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)案件線索25起。隨后，該院將案件線索同步移交至該市醫(yī)保局。

對此，安陽市檢察院于2024年9月向該市醫(yī)保局制發(fā)檢察建議，督促其對移交的案件線索依法采取追償措施，規(guī)范預防機制，并建立聯(lián)動工作機制。與此同時，安陽市檢察院與該市法院、醫(yī)保局共同建立全市涉醫(yī)保基金報銷民事訴訟案件辦理監(jiān)督機制，完善醫(yī)?；鹕婕暗谌藞箐N管理制度，合力打擊涉醫(yī)保違法犯罪行為。

協(xié)同監(jiān)管

“現(xiàn)在接診意外傷害的病人我們都會確認致傷原因，并做好相關記錄?！苯眨笔〖昔~縣人民檢察院檢察官在某定點醫(yī)療機構(gòu)了解醫(yī)?；鸸芾砬闆r時，醫(yī)生向檢察官介紹說，“醫(yī)院還同時與公安機關做好數(shù)據(jù)對接比對，現(xiàn)在謊報瞞報現(xiàn)象大為減少了。”

上述改變源于嘉魚縣檢察院辦理的一起騙取醫(yī)保報銷案。2023年8月，葉某因與他人爭執(zhí)被打傷，就醫(yī)時謊稱“摔傷”并以此報銷醫(yī)保7037.28元，但其實際已于此前獲得傷人者6萬元賠償。2024年10月，葉某投案，因涉嫌詐騙罪被移送嘉魚縣檢察院審查起訴。

辦案中檢察官發(fā)現(xiàn)，案件暴露出醫(yī)?；饘徍斯芾泶嬖诼┒础?月14日，該院向醫(yī)保部門制發(fā)檢察建議，建議其完善醫(yī)保審核流程、建立跨部門信息共享機制、構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管體系，并加強普法宣傳。

收到檢察建議后，醫(yī)保部門高度重視，經(jīng)研究后推出多項整改措施：壓實定點醫(yī)療機構(gòu)首診醫(yī)生核查責任，為意外傷害原因核查設立首道“防火墻”；聯(lián)合公安、衛(wèi)健、人社、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司等，打造“1+N”立體監(jiān)管體系，推進部門間信息互通、資源共享機制建設，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。

近年來，故意隱瞞第三方責任騙取醫(yī)保基金的行為，不僅侵蝕基金安全，更因“第三方責任范圍”及“隱瞞行為認定”等關鍵問題界定模糊，導致執(zhí)法司法尺度不一。為暢通行政執(zhí)法與刑事司法“雙向銜接”渠道，近日，吉林省農(nóng)安縣人民檢察院牽頭舉辦醫(yī)保詐騙治理協(xié)作機制簽約活動。

活動中，農(nóng)安縣檢察院聯(lián)合縣公安局、縣法院、縣醫(yī)療保障局、縣人社局共同簽署了關于醫(yī)保詐騙類案件的辦案指引，精準界定第三方責任范圍和隱瞞行為認定標準。

“針對交通事故、工傷、第三方侵權(quán)等常見情形，明確了第三方責任人范圍，包括侵權(quán)人、用人單位或保險公司需承擔的賠償義務；同時，對隱瞞行為的認定，細化為參保人或醫(yī)療機構(gòu)故意虛構(gòu)‘無第三方責任’騙取報銷的證據(jù)要求。”農(nóng)安縣檢察院有關負責人表示，五部門通過季度聯(lián)席會議、案件會商制度，實時比對交通事故、工傷理賠等信息，防范重復報銷和趨利性執(zhí)法風險，確保每起案件都經(jīng)得起法律檢驗。