近日,在浙江省紹興市上虞區(qū)檢察院推動下,該區(qū)醫(yī)保、公安、司法等七部門共同建立了《基本醫(yī)療保險人身意外傷害長效管理工作機制》,實現(xiàn)了人身傷害事件部門間信息數(shù)據(jù)共享,構建起醫(yī)保資金流失“預防追償”長效機制。

該機制的建立源于該院一年前辦理的醫(yī)保賠償雙重獲利案件。2021年7月,該院12309檢察服務中心接到某居民反映稱,因鄰里糾紛,他在推搡中造成對方肢體損傷,法院判決其承擔相應的醫(yī)療費用,這部分費用他認可,但對方通過醫(yī)保報銷的部分不應由他承擔。雖然依據(jù)規(guī)定,醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的,不納入醫(yī)保基金支付范圍,但考慮到治病救人的緊迫性,在符合一定條件的情況下,醫(yī)?；鹂深A先支付。檢察官意識到,這位居民反映的雙重獲利情況應該不是個例。

向上級檢察機關請示后,上虞區(qū)檢察院開展了第三方侵權醫(yī)?；鹬Ц豆芾砺┒磳ｍ棻O(jiān)督。通過裁判文書網智能篩查,該院排查出了2020年至今該區(qū)包含“醫(yī)療費用”內容的相關侵權類判決,經對比分析案件中涉及的診療票據(jù)報銷信息與當事人醫(yī)保報銷信息,最終篩查出當事人獲得醫(yī)保報銷后又通過起訴獲得賠償?shù)陌讣灿?0件。

在調查核實后,該院向行政主管部門發(fā)出訴前檢察建議,建議其依法追回已由涉案第三人承擔的醫(yī)療報銷費用,并對同類案件開展專項核查。收到建議后,行政主管部門對近兩年來轄區(qū)內人身侵權判決類、調解類案件開展全面梳理、清查,對篩查出的30件41人啟動了醫(yī)保資金追償程序,截至今年5月中旬,已追回24萬余元。同時,行政主管部門將可能涉嫌犯罪的線索移送公安機關。

隨后,該院一方面組織刑檢部門檢察官提前介入案件,對專項清查中發(fā)現(xiàn)的虛構事實、隱瞞真相、涉及金額較大的醫(yī)保詐騙犯罪,引導公安機關調查取證,形成完整證據(jù)鏈條。目前,已有5件涉嫌詐騙罪的案件在審查起訴中。

此外,該院公益訴訟部門積極與相關行政主管部門對接,于近日推動出臺多部門參與的長效管理工作機制,力爭從源頭解決導致醫(yī)保資金流失的難題。

范躍紅 王旖